Yksilöllinen vapaa-ajan vakuutus nimetyille henkilöille

Ehdot 1.1.2009

Lakisääteisen tapaturmavakuutuksen ehdot uudistuvat 1.1.2012 alkaen.

Voimassa 1.1.2012 alkaen

1 Yleistä
2 Vakuutetut
3 Vakuutuksen laajuus
4 Korvattavat vahinkotapahtumat ja rajoitukset
5 Korvaukset ja niiden yhteensovitus
6 Vakuutuksen voimassaolo
7 Vakuutuksenottajan ilmoitusvelvollisuus
8 Tapaturmavakuutuslaki ja yleiset vakuutusehdot
9 Muutoksenhaku
10 Ehtojen voimaantulo

Tapaturmavakuutuslain 57 §:n 2 momentin mukaisen vapaaehtoisen yksilöllisen vapaa-ajan vakuutuksen ehdot 


1 Yleistä

1.1 Tämä vakuutus myönnetään vain tapaturmavakuutuslain mukaisen työajan vakuutuksen lisävakuutuksena samassa vakuutusyhtiössä, jossa työtapaturmavakuutus on voimassa.

1.2 Tässä vakuutuksessa on vakuutuksenantajana Keskinäinen Vakuutusyhtiö Tapiola (jäljempänä Tapiola).

2 Vakuutetut

Yksilöllisessä vakuutuksessa on vakuutettu vakuutuskirjassa nimeltä mainitut henkilöt.
Vakuutettuja ovat vain sellaiset henkilöt, jotka on vakuutettu myös työtapaturman varalta tapaturmavakuutuslain mukaisesti.

3 Vakuutuksen laajuus

Vakuutus on voimassa vapaa-aikana.
Vapaa-aikana pidetään muita kuin tapaturmavakuutuslain 4 §:ssä tarkoitettuja olosuhteita. Tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetut työ ja työstä johtuvat olosuhteet eivät siten ole vapaa-aikaa.

Vakuutus on voimassa Suomessa ja ulkomailla. 

4 Korvattavat vahinkotapahtumat ja rajoitukset


4.1 Tästä vakuutuksesta korvataan vapaa-ajan tapaturmat lukuun ottamatta kohdassa 4.2 ja 4.3. mainittuja vahinkoja. Lisäksi korvataan vastaavin rajoituksin vapaa-aikana aiheutuneet, tapa-turmavakuutuslain 4 §:n 2 momentissa tarkoitetut vammat.  Korvausta ei kuitenkaan makseta työ-liikkeen aiheuttamasta lihaksen tai jänteen kipeytymisestä.

4.2 Vakuutuksesta ei korvata

a) vammaa tai sairautta, joka on aiheutunut pahoinpitelystä tai muusta toisen henkilön tahallisesta teosta

b) liikennevahinkoa, joka aiheutuu moottoriajoneuvon tai moottorikäyttöisen laitteen käyttämisestä liikenteeseen Suomen liikennevakuutuslain tai EU- tai ETA-maan vastaavan lain mukaisesti.

c) vahinkotapahtumaa, joka sattuu, kun vakuutetun työnteko vakuutuksenottajan lukuun ja vakuutuksenottajan palkanmaksuvelvollisuus ovat olleet yhtäjaksoisesti keskeytyneenä yli 30 päivän ajan
 
d) vahinkotapahtumaa, josta vakuutetulla on oikeus tapaturmavakuutuslain mukaiseen korvaukseen tai josta suoritetaan korvausta samojen perusteiden mukaan kuin työtapaturmasta tai ammattitaudista

e) vahinkotapahtumaa, joka sattuu vakuutetun harjoittaessa yrittäjän eläkelaissa (1272/2006) tarkoitettua ansiotoimintaa tai muutoin tehdessä ansiotyötä omaan lukuunsa

f) potilasvahinkolain (585/1986) mukaista potilasvahinkoa

g) vahinkotapahtumaa, josta vakuutetulla on oikeus sotilastapaturmalain (1211/1990) mukaiseen korvaukseen

h) vahinkotapahtumaa, joka sattuu tapaturmavakuutuslain 2 §:n 3 momentin tarkoittamassa ammattimaisessa urheilussa.

4.3 Urheilurajoitukset

a) Yksilöllisestä vakuutuksesta ei korvata tapaturmaa tai vammaa, joka aiheutuu urheiluliiton tai -seuran järjestämässä kilpailussa tai urheiluliiton tai -seuran erityisesti tällaista kilpailua varten järjestämässä harjoittelussa.

b) Yksilöllisestä vakuutuksesta ei myöskään korvata tapaturmia tai vammoja, jotka aiheutuvat seuraavien urheilulajien harrastamisessa:
 – painonnosto, voimanosto ja vastaavat
 – judo, karate ja vastaavat
 – lentoon liittyvät tehtävät lentämisessä
 – laskuvarjohyppy, riippuliito ja vastaavat
 – moottoriurheilu
 – nopeuslasku, syöksylasku, freestyle, laskettelu, lumilautailu ja  vastaavat
 – nyrkkeily ja vastaavat
 – amerikkalainen jalkapallo, rugby ja vastaavat
 – vuorikiipeily
 – urheilusukellus
 – salibandy, sähly.
Vakuutuksesta korvataan kuitenkin myös edellä kohdissa a ja b mainitussa urheilussa aiheutuneet kohdan 4.1 mukaiset tapaturmat ja vammat, jos siitä on tehty erikseen lisäsopimus vakuutuksenottajan ja Tapiolan välillä.

5 Korvaukset ja niiden yhteensovitus

5.1 Korvaukset määräytyvät voimassa olevan tapaturmavakuutuslain mukaisesti, kuitenkin kohdissa 5.2 - 5.4 mainituin poikkeuksin ja täsmennyksin.

5.2 Sairaanhoitona korvataan myös lääkärinpalkkiot, tutkimus- ja hoitokulut sekä sairaalan hoitopäivämaksut yksityisen sektorin hoitopaikassa tai sairaalassa. Korvauksen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämää ja välttämätöntä vamman hoitamiseksi tai tutkimiseksi. Korvaaminen edellyttää lisäksi Tapiolalta etukäteen saatua maksusitoumusta, kun on kyse esimerkiksi kuvantamistutkimuksesta tai leikkauksesta tai muusta vastaavasta toimenpiteestä. Tapiolalla on maksusitoumustilanteissa myös oikeus valita hoitopaikka tapaturmavakuutuslain mukaisesti. Pysyvää laitoshoitoa ei korvata yksityisellä sektorilla.

Sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että vakuutettu toimittaa Tapiolaan valtakirjan, jolla hän valtuuttaa Tapiolan hakemaan samasta vahinkotapahtumasta sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen sairaanhoitokuluista. 

5.3 Päiväraha on 360. osa vuosityöansiosta.

5.4 Tapiola ja vakuutuksenottaja sopivat korvausten ja vakuutusmaksun perusteena olevan vuosityöansion vakuutusta tehtäessä.

Vuosityöansioksi sovitaan sama summa, kuin siinä työajan vakuutuksessa, jonka lisävakuutukseksi tämä vakuutus on myönnetty. Vuosityöansio on vähintään tapaturmavakuutuslain 28 §:n 6 momentissa tarkoitetun vähimmäisvuosityöansion suuruinen.
Vuosityöansiota koskevaa sopimusta voidaan perustellusta syystä muuttaa. Muutos tulee voimaan sovitusta ajankohdasta, kuitenkin aikaisintaan muutoksen tekohetkestä. Vakuutuksenottajalla on velvollisuus ilmoittaa vuosityöansioon vaikuttavista muutoksista kohdan 7 mukaisesti.

Vuosityöansiota tarkistetaan kalenterivuosittain työntekijän eläkelain (395/2006) 96 §:n mukaisella palkkakertoimella.

5.5 Tämän vakuutuksen perusteella maksettavasta päivärahasta tehdään sairausvakuutuslain (1224/2004) mukaista päivärahaa vastaava vähennys ajalta, jolta vakuutetulla on oikeus saada sairausvakuutuslain mukaista päivärahaa saman tapaturman johdosta. Vähennystä ei näin ollen tehdä siltä työkyvyttömyyden alkuajalta, jolta ei sairausvakuutuslain 8 luvun 7 §:n mukaan makseta päivärahaa.

5.6 Päivärahasta vähennetään sairausvakuutuspäivärahaa vastaava osuus seuraavasti. Vähennys on 60 prosenttia tämän vakuutuksen mukaisesta täyden päivärahan määrästä, joten päiväraha on enintään 40 prosenttia täydestä päivärahasta. Päivärahasta vähennetään kuitenkin vain 40 prosenttia siltä osin kuin päivärahan perusteena oleva vuosityöansio on suurempi kuin kolme kertaa tapaturmavakuutuslain mukainen vähimmäisvuosityöansio.

5.7 Päivärahasta ja tapaturmaeläkkeestä vähennetään työ- tai virkasuhteeseen tai yrittäjätoimintaan perustuva työkyvyttömyyseläke, johon vakuutettu on oikeutettu saman tapaturman vuoksi. Samoin vähennetään vanhuuseläke, joksi mainittu työkyvyttömyyseläke on muuttunut.

5.8 Tapaturmaeläkkeestä vähennetään lisäksi sairausvakuutuslain mukainen päiväraha, johon vakuutetulla on oikeus samalta ajalta.

5.9 Jos vakuutetulla on useita työnantajia, jotka ovat maksaneet hänelle sairausajan palkkaa tai muuta etuutta, tätä etuutta maksetaan takaisin tästä vakuutuksesta maksettavasta päivärahasta ja tapaturmaeläkkeestä ainoastaan vakuutuksenottajalle.

5.10 Perhe-eläkkeestä vähennetään työ- ja virkasuhteeseen tai yritystoimintaan perustuva perhe-eläke, johon edunsaajalla on oikeus saman tapaturman johdosta.

6 Vakuutuksen voimassaolo


6.1 Vakuutus tehdään joko jatkuvaksi tai määräaikaiseksi.Jatkuva vakuutus on voimassa kalenterivuoden kerrallaan, jollei se ole päättynyt kohdassa 6.2 mainituista syistä.

Määräaikainen vakuutus on voimassa sovitun vakuutuskauden.

6.2 Vakuutuksenottaja voi irtisanoa vakuutuksen kesken vakuutuskauden. Irtisanominen on tehtävä kirjallisesti. Vakuutus lakkautetaan aikaisintaan irtisanomisen tultua Tapiolan tietoon.

Lakisääteisen työtapaturmavakuutuksen päättyessä päättyy myös vapaaehtoinen yksilöllinen vapaa-ajan vakuutus nimetyille henkilöille. Yksilöllinen vapaa-ajan vakuutus päättyy myös, jos henkilö ei enää kuulu lakisääteisen tapaturmavakuutuksen piiriin.
 
Vakuutus päättyy sinä hetkenä, jona täytäntöönpanoviranomainen vakuutusmaksua ulosottoteitse perittäessä toteaa vakuutuksenottajan varattomaksi tai hänen oleskelupaikkansa tuntemattomaksi.

7 Vakuutuksenottajan ilmoitusvelvollisuus

Vakuutuksenottaja on velvollinen ilmoittamaan Tapiolalle muutoksista, jotka koskevat niitä tietoja, joita on annettu vakuutussopimusta laadittaessa.

8 Tapaturmavakuutuslaki ja yleiset vakuutusehdot

Vakuutukseen sovelletaan tapaturmavakuutuslakia. Siihen sovelletaan myös lakisääteisen tapaturmavakuutuksen yleisiä vakuutusehtoja, jollei tämän vakuutuksen ehdoissa ole toisin määrätty.

9 Muutoksenhaku

Tämän vakuutuksen perusteella annettuihin Tapiolan päätöksiin saa hakea muutosta tapaturmavakuutuslain mukaisesti tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnalta. Muutosta on haettava kirjallisesti viimeistään 30 päivän kuluessa siitä, kun päätös on saatu tiedoksi.

Muutoksenhausta on muutoinkin voimassa, mitä tapaturmavakuutuslaissa on siitä sanottu.

10 Ehtojen voimaantulo


Nämä ehdot tulevat voimaan tammikuun 1. päivänä 2012.